急性闌尾炎（acute appendicitis，AA）是最常見的胃腸外科急腹癥。雖然大多數AA較容易做出診斷，但也有一些病人的癥狀和體征變化多異，往往難以及時得出明確的臨床診斷。近二十年來，AA的發(fā)病率從每年256人/10萬降至182人/10萬，而發(fā)生壞疽、穿孔的病例并未隨之減少。這說明AA病人被延誤診治的問題仍然存在。另一方面，因為AA常見，其臨床診斷有時不夠嚴謹；所以，在一些被診斷為AA的病人中，被切除的實際上是正常的闌尾。因此，AA的治療仍然是一個值得關注的問題。

　　一、陰性闌尾切除率（the negative appendectomy rate，NAR）

　　臨床疑診為AA的病人，術中發(fā)現闌尾正常而行闌尾切除術，稱為陰性闌尾切除術（the negative appendectomy）。陰性闌尾切除術占所有闌尾切除術的比例，即為NAR。國外文獻報告，成人NAR可高達10％-30％。陰性闌尾切除術不僅會增加不必要的醫(yī)療開支，還可使外科醫(yī)生面臨許多麻煩，諸如醫(yī)療爭議和法律問題等。因此，論及AA的治療，首要任務是要努力NAR。

　　降低NAR的關鍵，是及時、準確得出AA的診斷，而AA的診斷主要依賴于臨床病史和體檢。對于急腹癥病人，需要外科醫(yī)生耐心地花費一定時間來詳細詢問病史和體格檢查，以確定正確的診斷。實踐證明，沒有一種檢查方法能代替詳盡地、有條理地了解病史，病史比任何輔助檢查的價值都大得多。

　　在AA的診斷過程中，除了臨床病史和體檢，輔助檢查可能對診斷和降低NAR有一定幫助。John等[4]的前瞻性對比研究結果發(fā)現，單純根據病史和體檢診斷AA，NAR是18.9％；如果加上血清C-反應蛋白水平升高，可使NAR降至3％。有經驗的B超醫(yī)生可以發(fā)現腫脹的闌尾或膿腫形成的征象，或者發(fā)現右下腹或右側結腸旁溝局限性積液；但是，B超檢查診斷AA的敏感性為64.9％，特異性為72％，其降低NAR的價值有限。腹部螺旋CT掃描優(yōu)于B超檢查，尤其是在病人腹脹和腸氣干擾時，有可能降低NAR。Pickhardt等報告，多層螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）診斷AA的敏感性為98.5％（95％ CI97.3％-99.2％），特異性為98.0％（95％CI97.4％-98.6％），陰性預測值為99.5％（95％CI 99.2％-99.8％），陽性預測值為93.9％（95％CI91.9％-95.5％）；MDCT可使NAR由7.5％降至4.1％。當然，影像學檢查在AA的診斷中并非必需，僅僅只是在診斷難以確定或需要鑒別診斷時選擇應用；過多地依賴影像學檢查，有時可能延誤外科治療時機。

　　此外，一些評分方法也有助于AA的診斷和降低NAR。Limpawattanasiri報告，Alvarado評分診斷AA的敏感性為87.41％，特異性為74.39％，陽性預測值為83.7％，認為Alvarado評分有助于降低NAR。Chong等的前瞻性對比研究結果發(fā)現，RIPASA評分診斷AA的敏感性為98.0％，特異性為81.3％，陽性預測值為85.3％，陰性預測值為97.4 ％，診斷準確性為91.8％；而Alvarado評分診斷AA的敏感性為68.3％，特異性為87.9％，陽性預測值為86.3％，陰性預測值為71.4％，診斷準確性為86.5％；認為RIPASA評分優(yōu)于Alvarado評分。但無論如何，AA的診斷主要還是依靠臨床評估，各種評分系統只能作為輔助手段。

　　二、開腹闌尾切除術（open appendicectomy，OA）

　　開腹闌尾切除術治療急性闌尾炎已有125年的歷史。隨著麻醉和手術技術的進步，OA被公認為簡單的小手術。在大多數教學醫(yī)院或綜合性醫(yī)院，OA作為培養(yǎng)實習醫(yī)生和低年資住院醫(yī)生的手術。實際上，無論是AA行闌尾切除術，還是陰性闌尾切除術，都有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，OA并非完全安全的手術。國外文獻報告，急性穿孔性闌尾炎OA并發(fā)癥發(fā)生率12％-30％，死亡率0.5％-2.4％；急性非穿孔性闌尾炎OA并發(fā)癥發(fā)生率10％-19％，死亡率0.07％-0.7％。

　　此外，OA手術后長期隨訪仍然存在諸多風險。OA最常見的遠期并發(fā)癥是小腸梗阻，總體發(fā)生率為1.0％-2.8％。Andersson的大宗病例回顧性研究結果發(fā)現，小腸梗阻發(fā)生率在OA手術后逐年增加，手術1年后發(fā)生率為0.63％，手術10年后上升到0.97％，手術30年后為1.30％；其中1.3％的小腸梗阻需要手術治療，術后30天死亡率0.24％。

　　OA手術后，部分病人因為切口疼痛需要使用止痛藥物，而且有一定的近期和遠期并發(fā)癥發(fā)生率，以及手術死亡率。尤其是陰性闌尾切除術，死亡率可能是AA行OA的3倍。近年，Ingraham等對32782例AA病人進行回顧性隊列研究，其中24647例（75.2％）在入院后6h內手術，4934例（15.1％）在6-12h手術，3201例（9.8％）在12h后手術；結果發(fā)現三組病人的總體并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P=0.33），嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也無明顯差異（P=0.17）。AA延遲手術并未導致明顯不良后果。

　　因此，對臨床疑診為AA的病人，如果診斷不明確或癥狀、體征輕微，短時間內嚴密觀察或予非手術治療，看起來是可行的、也是安全的。

　　三、腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）

　　㈠三孔腹腔鏡闌尾切除術

　　因為僅有三個小穿刺戳孔，術后疼痛輕微，恢復快，LA易于被病人接受。近年來，雖然LA逐漸增多，但仍未成為AA的標準手術，因為LA治療AA存在許多爭議。

　　爭論的焦點是LA相對于OA的優(yōu)點。Masoomi等[15]的大宗病例對比研究結果顯示，與OA相比，無論是急性非穿孔性闌尾炎還是急性穿孔性闌尾炎病例，LA總體并發(fā)癥發(fā)生率和住院死亡率較低，住院時間較短。Khiria等回顧性分析497例AA，其中83.19％病例行LA，9.24％病例行OA；比較發(fā)現LA術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，尤其是腹腔內膿腫和切口感染發(fā)生率較低，而兩者的手術時間和住院時間無明顯差異。Swank等回顧性研究755例AA，其中545例行OA，210 例行LA；術后30天內，LA腹腔內膿腫發(fā)生率較高（P=0.001），但其他并發(fā)癥和死亡率無明顯差異；OA和LA術后遠期并發(fā)癥均少，且無明顯差異。Markar等報告2309例肥胖病人闌尾切除術，其中1122例行LA，1187例行OA；發(fā)現LA的惟一優(yōu)點是術后住院時間縮短，兩組病人的手術時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。實際上，雖然國內外許多文獻報告LA的優(yōu)點，但與腹腔鏡膽囊切除術相比較，LA的優(yōu)點顯得十分微小和有限。相反，與腹腔鏡膽囊切除術相比較，LA的高額住院費顯得更為突出和驚人。

　　不僅優(yōu)勢不明顯，LA還有可能中轉為OA。國外文獻報告，LA中轉率為4.1％-7％。Swank等的回顧性研究發(fā)現，LA中轉OA多數為女性病人，往往有腹部手術史。Wagner等的單因素分析結果表明，LA中轉OA的相關因素主要有老年、男性、發(fā)病時間長、腹肌緊張、手術醫(yī)生缺乏LA經驗、盲后位闌尾和闌尾壞疽/穿孔等；多因素分析結果表明，老年、AA病情輕重和手術醫(yī)生經驗是LA中轉OA的獨立相關因素。

　　病人和外科醫(yī)生對LA的看法和認知不同，對AA手術方式的選擇也有重要影響。McCartan等的多因素分析結果表明，選擇LA的病人多數是年齡＜50歲、女性病人以及經濟條件較好的病人；大學教學醫(yī)院外科醫(yī)生更有可能選擇LA，而地區(qū)醫(yī)院或小型綜合性醫(yī)院外科醫(yī)生選擇LA較少。

　　此外，LA可能使NAR明顯增加（9.01％ vs 21.2％，P<0.01），也應該引起臨床外科醫(yī)生的足夠重視。

　　因此，對于AA病人應該是選擇性地施行LA。選擇LA時，除了考慮手術醫(yī)生的LA經驗，還要考慮病人的經濟條件及其對LA的認知。對于有中轉危險因素的病人，最好是直接行OA，可縮短手術時間、減少醫(yī)療費用和手術并發(fā)癥。

　　㈡單孔腹腔鏡闌尾切除術（single port laparoscopic appendectomy，SPLA）

　　經臍SPLA是傳統三孔LA的進步，已經開始引起外科醫(yī)生的關注和興趣。迄今全球共施行SPLA589例，但目前還沒有前瞻性隨機對比研究比較SPLA和三孔LA。雖然有文獻報告，SPLA適合于大多數AA病人，但僅有的循證醫(yī)學A級證據推薦，SPLA僅限于育齡婦女，老年、男性、肥胖和孕婦不適合SPLA，急性壞疽/穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫和彌漫性腹膜炎病例也不適合SPLA。

　　因為手術醫(yī)生減少，需要專用設備和工具以保證手術安全、縮短手術時間，SPLA手術費用較高。SPLA與三孔LA相比較，手術時間、住院時間、美容效果和穿刺點疝發(fā)生率相同。SPLA總體手術并發(fā)癥（包括腹腔膿腫、臍炎和麻痹性腸梗阻）發(fā)生率為4.8％，高于三孔LA。

　　㈢經陰道闌尾切除術

　　2004年，Kalloo等首先在豬模型上完成經口經胃手術。此后，經自然孔道內窺鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）開始備受關注。2010年，Shin等報告1例經陰道內窺鏡闌尾切除術（transvaginal endoscopic appendectomy）。2011年，Castro Pérez等報告8例微型腹腔鏡輔助經陰道闌尾切除術（minilaparoscopic-assisted transvaginal appendectomy）。

　　可以肯定，經陰道闌尾切除術只適合女性AA病人，但必須排除處女、孕婦和存在婦科感染的病人。經陰道闌尾切除術需要精細手術器械，美學效果優(yōu)于LA；但手術安全性還需進一步研究。

　　四、抗生素非手術治療

　　早在1953年，Harrison報告47例AA使用抗生素非手術治療，其中42例成功；隨后，抗生素治療AA逐漸開始受到關注。近年，關于抗生素有效治療AA的研究報告越來越多。即使是急性穿孔性闌尾炎，甚至是膿腫形成的AA，也可通過抗生素非手術治療得以治愈。

　　無論是開放手術還是腹腔鏡手術，闌尾切除術有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和手術死亡率。因此，抗生素非手術治療對于AA是一個非常有吸引力的、安全的選擇。不僅如此，非手術治療還明顯減少了AA的治療費用，如果同時考慮手術治療相關的并發(fā)癥和死亡率，非手術治療節(jié)省費用的優(yōu)勢更為顯著。

　　盡管如此，抗生素非手術治療仍未作為AA的標準治療被廣泛接受。一方面，抗生素非手術治療AA并非象手術治療那樣完全有效，有5％-47.5％的病人因為癥狀、體征加重改行手術治療。另一方面，抗生素非手術治療有5％-36.8％的復發(fā)率。Lien等[26]報告，急性穿孔性闌尾炎與急性非穿孔性闌尾炎非手術治療復發(fā)率無明顯差異，復發(fā)與性別（男性）明顯相關（HR 3.45，95％ CI 1.15-10.39）。

　　總的來說，AA病人選擇抗生素非手術治療安全、可行。但是，因為有一定的復發(fā)率以及中轉手術可能，抗生素非手術治療仍有局限，不能完全替代闌尾切除術；手術仍然是AA治療的金標準。因為目前還不能對單純抗生素治療作出最終評價，抗生素非手術治療可以作為特殊原因延遲闌尾切除術之前的過渡治療。