閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是與小氣道炎癥性損傷相關的慢性氣流阻塞綜合征，在兒童中是一種相對少見而嚴重的慢性阻塞性肺病。根據組織學特點將BO分為兩大類型：（1）狹窄性細支氣管炎，為不同程度的慢性炎癥或纖維化的阻塞；（2）增生性細支氣管炎，即管腔內纖維化。感染后的BO通常為狹窄性細支氣管炎。

　　一、病因

　　BO的起病是由多種原因引起的小氣道上皮的損傷,這些因素包括感染、異體骨髓移植、肺移植、吸入有毒氣體、自身免疫性疾病和藥物不良反應等。

　　1.感染:兒童BO通常繼發于下呼吸道感染,病毒感染最多見。最常見的病原是腺病毒。其他病毒如麻疹病毒、單皰病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人類免疫缺陷病毒1型等感染均有報道與BO 相關。有報道支原體感染、百日咳等與BO的發生相關。其病機均考慮為宿主異常的免疫反應和炎癥反應所致。而呼吸道合胞病毒作為BO 的前期感染病原缺乏文獻依據。

　　2.器官移植:急性移植物抗宿主反應是移植后BO發生的高危因素。其他非免疫因素如骨髓移植前的狀態、骨髓移植過程中的疾病,尤其是骨髓移植后的病毒性肺炎、免疫抑制劑的應用也參與BO的形成。

　　3.吸入或攝入有毒物質:通常初次暴露于有毒氣體患者會迅速發生肺水腫和(或)成人呼吸窘迫綜合征。幸存者經過1～4周的時間可以發生無癥狀的慢性氣流阻塞。

　　4.自身免疫性疾病和血管炎:絕大多數文獻報道的與膠原病相關的BO病例都來自成人。至今尚不清楚BO是與疾病過程相關還是與治療用藥有關。

　　5.其他:如胃食管返流、宿主因素或環境因素對BO的發病可能很重要。

　　二、診斷和鑒別診斷

　　BO的診斷主要依賴于臨床表現、肺功能和HRCT改變。確診依靠病理,但由于病變呈斑片樣分布,肺活檢不但有創且不一定取到病變部位,臨床應用特別在兒科受到限制。

　　臨床診斷BO的條件為:

　　(1)急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復或持續氣促,喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴張劑無反應。

　　(2)臨床表現與胸片輕重不符，臨床癥狀重，胸片多為過度通氣。

　　(3)肺CT顯示:支氣管壁增厚，支氣管擴張，肺不張，馬賽克灌注征。

　　(4)肺功能示阻塞性通氣功能障礙。

　　(5)胸片為單側透明肺。

　　(6)排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運動功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發育異常、結核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。

　　需與以下疾病鑒別:

　　1.急性下呼吸道感染：特異性的臨床和影像學表現持續數周或數月，伴反復發作的肺不張、肺炎和喘息，提示BO的存在。

　　2.哮喘：BO咳喘持續病史長，支氣管擴張劑吸入不能緩解，CT顯示小支氣管柱狀擴張，馬賽克征和間質改變不符合哮喘慢性氣道非特異性炎癥改變。

　　3.先天性支氣管肺發育異常：如支氣管狹窄、軟化，先天性纖毛運動障礙等，可行纖支鏡檢查協助鑒別。

　　4.氣管異物伴感染： BO多以急性肺部感染或急性肺損傷起病，持續咳喘，廣泛細濕音，CT無單側肺氣腫或局部肺不張等。

　　5.閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎：本病肺功能示限制性通氣功能障礙；影像學改變為雙肺多發性斑片狀浸潤影，雙肺彌漫性網狀間質陰影或呈大葉分布的肺泡性浸潤影，特征性改變為游走性陰影；病理顯示肺泡和細支氣管腔內的結締組織肉芽腫為特征性改變，機化性肺炎是最重要的標志；激素治療效果明顯；預后良好。

　　三、治療

　　BO治療不成功可能是由于診斷過晚，不可逆的纖維化改變和氣道阻塞已經存在。

　　早期階段是臨床的關鍵時期，早期治療可能可以阻斷疾病的進程。

　　多采取持續應用類皮質激素和支氣管擴張劑配伍,輔以其他支持治療的方法來治療BO。

　　1.類皮質激素：

　　激素需長期應用是為了減少氣道高反應性和繼發于病毒感染和過敏的支氣管狹窄。

　　有人提議加大劑量(二丙酸倍氯米松> 1500 μg) ，但缺乏安全性依據。

　　有人建議口服潑尼松1～2 mg/ ( kg?d) ，足量1～3月后依病情逐漸減量，總療程1年。

　　也有報道聯合應用潑尼松口服和激素吸入治療，療程1～60個月。

　　靜脈用藥[甲潑尼龍30 mg/ ( kg?d) ,連用3 d ] ，每30天1次可以減少長期全身用藥的副作用，可用于嚴重BO患者的選擇用藥。

　　2.支氣管擴張劑：

　　支氣管擴張劑可以部分減少阻塞癥狀，特別在2歲以內的小兒。

　　3.其他：

　　(1)抗生素：抗生素的選擇應針對病原。對于伴有廣泛支氣管擴張的BO患者更需要抗生素治療。大環內酯類抗生素，特別是阿奇霉素在抗菌活性之外有抗炎特性。

　　(2)肺部理療：肺部理療是針對支氣管擴張和肺不張的治療。目的是為了減少支氣管擴張相關問題的發生率和避免反復細菌感染。

　　(3)氧療：一般吸氧濃度要達到能使氧飽和度維持在94％以上，可通過便攜式氧濃縮機提供。

　　(4)肺移植：持續存在的嚴重的氣流阻塞狀態，伴有肺功能降低和越來越需要氧氣支持的BO患者可考慮肺移植。

　　(5)纖支鏡灌洗：纖支鏡灌洗對BO病情的恢復通常沒有幫助。

　　(6)胃食管返流的治療：改食稠厚食物，合適的體位(避免仰臥位) ，加用胃酸抑制劑和加速胃排空的藥物。

　　(7)營養支持：提供足夠熱卡和能量的支持治療。讓患兒的身高、體重達到同年齡兒童的水平。

　　(8)外科治療：對于伴有局部支氣管擴張或慢性肺葉萎陷的患者，受累肺葉切除可避免肺部感染頻發和加重，減少理療的需求。推薦對肺過度充氣的患者實行手術以減少肺容量。