以前任何出生體重<2.5kg的新生兒被稱為早產(chǎn)兒;這個(gè)定義是不合適的;因?yàn)樵S多出生體重<2.5kg的新生兒盡管是足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，卻是小于胎齡兒;和早產(chǎn)兒比他們具有不同的外貌和問(wèn)題。

　　一、早產(chǎn)的定義

　　妊娠滿28周至不足37周間分娩成為早產(chǎn)。分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)兩種，自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治療性早產(chǎn)為妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要中止妊娠者。重慶三峽中心醫(yī)院產(chǎn)科譚曉燕

　　二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè)

　　1.早產(chǎn)的診斷：

   （1）早產(chǎn)：妊娠滿37周前分娩稱為早產(chǎn)；

   （2）早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠晚期（<37周）出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），同時(shí)伴有宮頸的進(jìn)行性改變（宮頸容受性≥80％，伴宮口擴(kuò)張2.0cm以上）。

　　2.早產(chǎn)的預(yù)測(cè)：

    當(dāng)妊娠不足37周，孕婦出現(xiàn)宮縮可以應(yīng)用以下兩種方法進(jìn)行早產(chǎn)臨產(chǎn)的預(yù)測(cè)：

   （1）超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口有無(wú)開(kāi)大：利用宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)早產(chǎn)應(yīng)首選經(jīng)陰道測(cè)量，但在可疑前置胎盤(pán)和胎膜早破及生殖道感染時(shí)，應(yīng)選擇經(jīng)會(huì)陰測(cè)量或經(jīng)腹測(cè)量。妊娠期宮頸長(zhǎng)度的正常值為：經(jīng)腹測(cè)量為3.2～5.3cm；經(jīng)陰道測(cè)量為3.2～4.8cm；經(jīng)會(huì)陰測(cè)量為2.9～3.5cm。對(duì)先兆早產(chǎn)孕婦或具有早產(chǎn)高危因素孕婦得早產(chǎn)預(yù)測(cè)認(rèn)為：宮頸長(zhǎng)度>3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo)。對(duì)有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。漏斗狀宮頸內(nèi)口可能是暫時(shí)的，伴有宮頸長(zhǎng)度的縮短才有臨床預(yù)測(cè)意義。

   （2）陰道后穹隆分泌物中胎兒纖維連接蛋白（fFN）的測(cè)定：fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對(duì)胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽(yáng)性改變，但妊娠22～35周間陰道后穹隆分泌物中應(yīng)為陰性，孕36周后可以為陽(yáng)性。孕24～35周有先兆早產(chǎn)癥狀者如果fFN陽(yáng)性，預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度50％左右，特異度為80％～90％。1周內(nèi)分娩的敏感度為71％，特異度為89％。孕24～35周有先兆早產(chǎn)癥狀，但fFN陰性，1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值為98％，2周內(nèi)不分娩為95％。其重要意義在于它的陰性預(yù)測(cè)值和近期預(yù)測(cè)的意義。

   （3）宮頸長(zhǎng)度的fFN檢測(cè)聯(lián)合的應(yīng)用：有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜早破，宮頸長(zhǎng)度<3.0cm者可疑進(jìn)一步檢測(cè)fFN，如果fFN陽(yáng)性，則早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。

   （4）注意事項(xiàng)：fFN檢測(cè)前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測(cè)，24小時(shí)內(nèi)禁止性交。

　　三、早產(chǎn)的高危因素

　　早產(chǎn)的高危因素包括：1.早產(chǎn)史；2.晚期流產(chǎn)史；3.年齡<18歲或>40歲；4.患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥；5.體重過(guò)輕（體重指數(shù)≤18Kg/m2）；6.無(wú)產(chǎn)前保健，經(jīng)濟(jì)狀況差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期長(zhǎng)期站立，特別是每周站立超過(guò)40小時(shí)；9.有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技術(shù)后妊娠；12.生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。

　　四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療

　　早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療包括臥床休息、糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng)用及母胎監(jiān)護(hù)等。

　　（一） 臥床休息

　　（二） 糖皮質(zhì)激素

　　糖皮質(zhì)激素的作用是促胎肺成熟，同時(shí)也能促進(jìn)胎兒其他組織發(fā)育。對(duì)于治療性早產(chǎn)前及有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可疑降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒死亡率，并不增加感染率。

　　1. 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征：（1）妊娠未滿34周、7天內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者；（2）孕周>34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。

　　2. 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法：地塞米松5mg，肌注，每12小時(shí)1次連續(xù)2天，或倍他米松12mg，肌注，每天1次連續(xù)2天，或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次，羊膜腔內(nèi)注射地塞米松的方法適用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠則適用地塞米松5mg肌注，每8小時(shí)1次連續(xù)2天或倍他米松12mg肌注，每18小時(shí)1次連續(xù)3次。

　　3. 糖皮質(zhì)激素的副作用：（1）孕婦血糖升高；（2）降低母、兒免疫力。多療程應(yīng)用可能對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響，所以，不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用。

　　4. 糖皮質(zhì)激素的禁忌癥：證實(shí)已有宮內(nèi)感染證據(jù)者。

　　（三） 宮縮抑制劑

　　宮縮抑制劑能使孕周延長(zhǎng)2～7天，但并不降低早產(chǎn)率。有助于將胎兒在宮內(nèi)就能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到有新生兒重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)備的醫(yī)療中心，并能保證產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。常用的宮縮抑制劑包括：硫酸鎂、β腎上腺素能受體激動(dòng)劑、吲哚美辛、硝苯地平和縮宮素拮抗劑等。

　　1.硫酸鎂：鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類(lèi)。（1）用法：硫酸鎂的首次劑量為5g，半小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，此后以靜脈點(diǎn)滴2g/h的速度滴入，宮縮抑制后繼續(xù)維持4～6h后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、尿量、膝反射。有條件者監(jiān)測(cè)血鎂濃度。血鎂濃度1.5～2.5mmol/l可抑制宮縮，但血鎂濃度過(guò)高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。（2）禁忌癥：重癥肌無(wú)力、腎功能不全、近期心肌梗塞史和心臟病史。（3）副作用：孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無(wú)力、低血壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止；胎兒：無(wú)應(yīng)激實(shí)驗(yàn)NST無(wú)反應(yīng)型增加；新生兒：呼吸抑制、低Apgar評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低、腹脹；（4）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：孕婦尿量、呼吸、心率、膝反射，Mg2＋濃度；應(yīng)用硫酸鎂時(shí)需準(zhǔn)備10％葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。

　　2.β腎上腺素能受體激動(dòng)劑：利托君刺激子宮腎上腺素能β受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑肌收縮。孕期用藥屬于B類(lèi)。（1）用法：將利托君100mg溶于500ml葡萄糖液體中，開(kāi)始時(shí)0.05mg/min的速度靜脈滴注，以后每隔10～15min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宮縮停止。其后繼續(xù)維持12h，逐漸減量后改口服。如心率≥140次應(yīng)停藥。（2）絕對(duì)禁忌癥：孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、絨毛膜羊膜炎。（3）相對(duì)禁忌癥：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速。（4）副作用：孕婦：心動(dòng)過(guò)速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；胎兒：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥；新生兒：心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。（5）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況、用藥前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心絞痛癥狀及尿量，總液體限制在2400ml/24h。

　　3.硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類(lèi)。（1）用法：首次負(fù)荷劑量30mg口服或10mg舌下含服，1次20min連續(xù)4次。90min后改為10～20mg/4～6h口服，或10mg/4～6h舌下含服，應(yīng)用不超過(guò)3d。（2）副作用：血壓下降、心悸、胎盤(pán)血流減少、胎心率減慢。（3）禁忌癥：心臟病、低血壓和腎臟病。

　　4.吲哚美辛：為非甾體類(lèi)抗炎藥，前列腺素（PG）合成酶抑制劑，有使PG水平下降、減少宮縮的作用，孕期用藥屬于B/D類(lèi)。（1）用法：150～300mg/d，首次負(fù)荷量為100～200mg，直腸給藥，吸收快；或50～100mg口服，以后25～50mg/4～6h，限于妊娠32周前短期內(nèi)應(yīng)用。（2）副作用：孕婦：主要是消化道癥狀，惡心、嘔吐和上腹部不適等，陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，分娩時(shí)出血增加；胎兒：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使動(dòng)脈導(dǎo)管收縮狹窄，胎兒心臟衰竭和肢體水腫，腎臟血流減少，羊水過(guò)少等；（3）禁忌癥：消化道潰瘍、吲哚美辛過(guò)敏者、凝血功能障礙及肝腎疾病。

　　5.阿托西班（縮宮素受體拮抗劑）：阿托西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競(jìng)爭(zhēng)縮宮素受體而起到抑制宮縮的作用。與其他3種不同的β擬交感神經(jīng)藥物相比，阿托西班的副反應(yīng)發(fā)生率較低，在歐洲已作為子宮收縮抑制劑應(yīng)用于臨床，但其更廣泛的應(yīng)用有待進(jìn)一步評(píng)估。

　　（四）抗生素

　　雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致，但研究顯示，抗生素并不能延長(zhǎng)孕周及降低早產(chǎn)率。1.對(duì)有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應(yīng)結(jié)合病情個(gè)體化地應(yīng)用抗生素。2.對(duì)胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（見(jiàn)早產(chǎn)的胎膜早破的處理）。

　　（五）胎兒的監(jiān)測(cè)

　　主要監(jiān)護(hù)胎兒狀態(tài)，包括羊水量和臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)及胎兒生物物理評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并可通過(guò)超聲測(cè)量評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和估計(jì)胎兒體重。

　　（六）孕婦的監(jiān)測(cè)

　　包括生命體征的監(jiān)測(cè)，尤其體溫和脈搏的監(jiān)測(cè)，常可早期發(fā)現(xiàn)感染的跡象。定期復(fù)查血、尿常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等。

　　（七）分娩時(shí)機(jī)的選擇

　　分娩時(shí)機(jī)的選擇包括：1.對(duì)于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。2.當(dāng)延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)選擇及時(shí)終止妊娠。3.妊娠<34周時(shí)根據(jù)個(gè)體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠。對(duì)于妊娠≥34周的患者可以順其自然。

　　（八）分娩方式的選擇

　　分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通，1.有剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，但應(yīng)在估計(jì)早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎(chǔ)上實(shí)施。2.陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。

　　（九）其他

　　應(yīng)用宮縮抑制劑者，需防止產(chǎn)后出血。早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒ICN或請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行新生兒診治。

　　五、早產(chǎn)胎膜早破

　　1.早產(chǎn)胎膜早破的定義：指在妊娠37周以前，未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜破裂，主要由感染引起。

　　2.早產(chǎn)胎膜早破的診斷：通過(guò)臨床表現(xiàn)、病史和簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行。（1）病史對(duì)于早產(chǎn)胎膜早破的診斷十分重要，因而不應(yīng)忽視，應(yīng)詳細(xì)了解病史。（2）陰道分泌物的二硝基苯基偶氮萘酚二磺酸鈉試紙?jiān)囼?yàn)，檢測(cè)PH≥7。（3）取陰道穹隆液池內(nèi)的液體置玻璃片，干后顯微鏡下觀察有羊水結(jié)晶。上述試驗(yàn)均為陽(yáng)性，其診斷早產(chǎn)胎膜早破的準(zhǔn)確率為93.1％。

　　3.宮內(nèi)感染的診斷：判斷有無(wú)絨毛膜羊膜炎主要依據(jù)臨床診斷。分娩后胎盤(pán)。胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔及新生兒耳拭子作細(xì)菌培養(yǎng)可疑幫助確診，并可作為選用抗生素時(shí)的參考。宮內(nèi)感染的臨床診斷指標(biāo)如下（有以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者即可診斷）：（1）體溫升高≥38℃，（2）脈搏≥110次，（3）胎心率>160次或<120次，（4）血白細(xì)胞升高達(dá)15?span>109/L或有核左移，（5）C反應(yīng)蛋白水平上升，（6）羊水有異味，（7）子宮有壓痛。

　　4.早產(chǎn)胎膜早破的處理：藥物治療前需要做陰道細(xì)菌培養(yǎng)。（1）抗生素：其作用肯定，可以降低新生兒病率和病死率，以及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。首選青霉素類(lèi)藥物，青霉素過(guò)敏者改用投保菌素類(lèi)抗生素。（2）糖皮質(zhì)激素：臨床上無(wú)明顯宮內(nèi)感染征象，即可應(yīng)用，方法和劑量同早產(chǎn)。（3）宮縮抑制劑：如無(wú)宮縮不必使用，如有宮縮而妊娠<34周，無(wú)臨床感染征象可以短期應(yīng)用。（4）終止妊娠：妊娠<34周者，如果無(wú)宮內(nèi)感染應(yīng)臍帶，使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母、兒狀況，如發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)立即終止妊娠。對(duì)于沒(méi)有NICU的醫(yī)院，如果患者短期內(nèi)無(wú)分娩的可能，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至有NICU的醫(yī)院。妊娠>34周，不需要常規(guī)進(jìn)行保胎，順其自然。

　　六、早產(chǎn)的預(yù)防

　　早產(chǎn)的預(yù)防包括：1.個(gè)人因素、社會(huì)－經(jīng)濟(jì)因素的改善。2.規(guī)范的產(chǎn)前保健。具有早產(chǎn)高危因素者在妊娠20～24周常規(guī)超聲檢查時(shí)注意測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，檢測(cè)陰道或?qū)m頸分泌物中fFN。3.孕婦疾病的治療，如妊娠期高血壓疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病、全身性感染（如腎盂腎炎、肺炎、闌尾炎等）、梅毒、下生殖道感染等。4.預(yù)防性的宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)僅適用于宮頸內(nèi)口松弛者。5.重視孕婦的健康教育與宮縮監(jiān)測(cè)。