許多孕婦在懷孕期間到醫(yī)院做孕期檢查或產(chǎn)前檢查的時(shí)候，醫(yī)生都會(huì)給孕婦檢查尿糖，而且有一些孕婦檢測(cè)尿糖是陽(yáng)性或有1個(gè)+至3個(gè)+，繼而醫(yī)生就要求孕婦再做“糖耐量試驗(yàn)”，并且說(shuō)可以通過(guò)做“糖耐量試驗(yàn)”來(lái)確定是否是妊娠期糖尿病。醫(yī)生要求尿糖測(cè)定陽(yáng)性者再做“糖耐量試驗(yàn)”是因?yàn)樾枰跈z查到有尿糖陽(yáng)性者中排除妊娠期生理性糖尿，因而需做空腹血糖及糖耐量試驗(yàn)來(lái)加以確診。往往有一些做了尿糖檢測(cè)“陽(yáng)性”的孕婦非常擔(dān)心自己是否屬于糖尿病，也不知道是否就需要服藥或忌食含糖的食品，于是前來(lái)向筆者咨詢。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科區(qū)煦東

　　要回答這個(gè)問(wèn)題的話，還得首先從為什么要檢查尿糖說(shuō)起。尿糖是指尿中的糖類(lèi)，主要是指尿中的葡萄糖。正常人尿糖甚少，一般方法測(cè)不出來(lái)，所以正常人尿糖應(yīng)該陰性，或者說(shuō)尿中應(yīng)該沒(méi)有糖。在正常人，只有當(dāng)血糖超過(guò)160～180mg/dl時(shí)，糖才能較多地從尿中排出，形成尿糖，驗(yàn)?zāi)虻慕Y(jié)果就是尿糖“陽(yáng)性”。所以說(shuō)，血糖的高低決定著尿糖的有無(wú)：血糖在180～200mg/dl，尿糖檢驗(yàn)應(yīng)為±；血糖在200～250mg/dl，尿糖檢驗(yàn)應(yīng)為＋；血糖在250～300mg/dl，尿糖檢驗(yàn)應(yīng)為＋＋；血糖在300～350mg/dl，尿糖檢驗(yàn)應(yīng)為＋＋＋；血糖高于350mg/dl，尿糖檢驗(yàn)應(yīng)為＋＋＋＋。

　　正常的情況下。當(dāng)血液流經(jīng)腎臟時(shí)，血中葡萄糖通過(guò)腎小球時(shí)會(huì)濾過(guò)到腎小管內(nèi)，在腎小管內(nèi)的葡萄糖絕大多數(shù)又被“重吸收”入血，重新進(jìn)入血循環(huán)中，尿里僅有微量的葡萄糖，每日只排出葡萄糖32～93毫克，用普通方法是檢查不出來(lái)的，可以說(shuō)是“無(wú)糖”的。但腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收是有限制的，當(dāng)血中的葡萄糖含量超過(guò)一定數(shù)值時(shí)（一般來(lái)說(shuō)，血糖值超過(guò)150毫克/dl），腎小球?yàn)V液里的葡萄糖就不能被腎小管全部重吸收，剩余的部分則隨尿排出而形成尿糖。血糖越高尿糖也越多。能夠出現(xiàn)糖尿的最低血糖水平即為“腎糖閾”。血糖高于此閾值即出現(xiàn)糖尿，低于此閾值即無(wú)糖尿。正常人的腎糖閾為8．9～10毫摩爾／升(160～180毫克／分升)。

　　健康人在飯后血糖也不會(huì)超過(guò)8．9毫摩爾／升(160毫克／分升)。輕癥糖尿病人空腹也不會(huì)出現(xiàn)尿糖，故必須檢查飯后2小時(shí)尿糖，因此時(shí)尿糖濃度最高，尿糖陽(yáng)性率也高，所以，具有較高的診斷價(jià)值，尤其對(duì)早期無(wú)任何癥狀的病人意義更大。但是腎臟病病人或者老年人因腎小球?yàn)V過(guò)率低，腎糖閾可增高，所以有些老年輕型糖尿病人，當(dāng)血糖超過(guò)13．9毫摩爾／升(250毫克／分升)時(shí)，尿糖還一直是陰性。因此，老年人尿糖陰性不能排除糖尿病，需進(jìn)一步檢查血糖。與此相反，腎糖閾降低者，在血糖沒(méi)有達(dá)到糖尿病程度時(shí)即出現(xiàn)尿糖，則為腎性尿糖。腎性糖尿的特點(diǎn)是有尿糖而不伴高血糖，無(wú)論在空腹或飯后任何一次尿標(biāo)本均會(huì)有糖。腎性糖尿一般認(rèn)為是無(wú)害的，但其中有可能存在某種導(dǎo)致發(fā)生糖尿病的因素，因此應(yīng)該進(jìn)行定期檢查。

　　有15％～25％的正常孕婦在妊娠后幾個(gè)月里，可出現(xiàn)尿糖，尤其以初產(chǎn)婦多見(jiàn)，這是由于妊娠期腎糖閾降低所致，這就是本文的開(kāi)頭提及到“妊娠期生理性糖尿”，其實(shí)，是有很多孕婦會(huì)發(fā)生尿糖，發(fā)生率因孕期而異，有人統(tǒng)計(jì)早期妊娠時(shí)占36%，晚期妊娠時(shí)占19%。根據(jù)色譜檢查法發(fā)現(xiàn)其中半數(shù)病例（51%）尿內(nèi)含乳糖，16%含乳糖和葡萄糖，僅有25%尿內(nèi)含葡萄糖。許多孕婦會(huì)發(fā)現(xiàn)自己在懷孕期間非常多尿，這個(gè)原因不單純是因?yàn)閼言衅陂g增大的子宮壓迫膀胱使到膀胱的儲(chǔ)尿量減少而頻頻排尿，更主要的原因是因?yàn)閼言衅谀I小球?yàn)V過(guò)率增加50%，腎小管的回吸收能力卻沒(méi)有多少改變。這樣的話，就會(huì)有很多的糖隨尿排出。因?yàn)槿绻衅谀I小球?yàn)V過(guò)率增加50%，腎小管回吸收功能必須同時(shí)有相適應(yīng)的調(diào)整，才能將過(guò)多濾過(guò)的糖回收殆盡。否則，就會(huì)將無(wú)法回吸收的糖隨尿液排出。經(jīng)許多研究都已證實(shí)檢查腎小管吸收葡萄糖的最大能力在孕期并無(wú)改變，從而導(dǎo)致“妊娠期生理性糖尿（也有稱為妊娠期營(yíng)養(yǎng)性糖尿）”的出現(xiàn)，妊娠期腎排糖閾下降，腎小球重吸收功能降低，故約有95%的正常孕婦的尿中可以測(cè)出尿糖，亦即所謂有“腎性糖尿”。

　　提到“妊娠期生理性糖尿”（也有稱為妊娠期營(yíng)養(yǎng)性糖尿）就不得不談?wù)勅焉锲谔喊l(fā)育的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是如何由母體提供給胎兒的。

　　胎兒營(yíng)養(yǎng)所必須的物質(zhì)

　　1.葡萄糖：葡萄糖是胎兒的能量的主要來(lái)源。妊娠期胎兒所需的葡萄糖是由母體通過(guò)胎盤(pán)提供給胎兒的。胎兒需要的葡萄糖從母體的血液中運(yùn)送到胎盤(pán)，通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒臍血中，然后進(jìn)入胎兒體內(nèi)。母血葡萄糖的運(yùn)輸率與母血葡萄糖濃度有關(guān)，是通過(guò)易化彌散穿越胎盤(pán)膜。通過(guò)定量研究，妊娠足月時(shí)每分鐘約有15-20毫克葡萄糖從母體進(jìn)入胎體。進(jìn)入胎體的葡萄糖可以作為能量消耗掉，分解葡萄糖產(chǎn)生能量還需要同時(shí)消耗氧量。但是研究發(fā)現(xiàn)，在同一單位時(shí)間內(nèi)所消耗的氧量?jī)H足夠分解上述葡萄糖量的一半，因此推測(cè)另一半葡萄糖是為合成代謝所需要的。因此進(jìn)入胎兒體內(nèi)的葡萄糖不但作為能量消耗掉，而且還有一半量是滿足胎體的合成代謝。

　　胎盤(pán)的糖代謝

　　胎盤(pán)的糖代謝隨妊娠期的進(jìn)展而改變。早孕時(shí)，胎盤(pán)的糖原含量最高；在胎兒肝臟發(fā)揮作用前，胎盤(pán)是糖原庫(kù)。隨著胎兒胰腺和肝臟的發(fā)育，胎盤(pán)中糖原逐漸減少，而胎兒肝臟中逐漸增多。由于胎盤(pán)具有糖酵解酶，故能將貯存的糖原轉(zhuǎn)變成葡萄糖。葡萄糖能自由通過(guò)胎盤(pán)，但母體血糖較胎兒為高，給孕婦注射葡萄糖后能很快使臍血的葡萄糖含量升高。

　　妊娠期糖代謝增強(qiáng)，胎血葡萄糖水平增高。胎兒的碳水化合物都是來(lái)自母體，是以葡萄糖形式通過(guò)胎盤(pán)。胎盤(pán)也能自葡萄糖合成果糖，后者在胎血中濃度較母血為高。極少量母體胰島素能進(jìn)入胎體。有研究應(yīng)用帶131碘標(biāo)記的胰島素給孕婦靜脈注射，數(shù)分鐘后即可在臍血中出現(xiàn)，但最大量?jī)H為母血濃度的1/10，說(shuō)明胎盤(pán)可迅速分解胰島素。由于臍血（胎體血循環(huán)）中胰島素的含量很低，胎體血循環(huán)中的葡萄糖就能滿足胎兒能量消耗和合成代謝的需要，尤其是合成代謝的需要。

　　通過(guò)胎盤(pán)從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來(lái)源。胰島素和高血糖素不能通過(guò)胎盤(pán)，胎兒葡萄糖的利用取決于胎兒自身產(chǎn)生的胰島素水平。

　　妊娠早中期胎兒不斷從母血中攝取葡萄糖，孕婦血漿葡萄糖隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。原因是：（1）胎兒從母體攝取葡萄糖增加；（2）孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但是腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加；（3）雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。所以孕婦的空腹血糖低于非孕婦，這也是孕婦長(zhǎng)時(shí)間空腹就容易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。使孕婦血糖水平略低于非孕時(shí)。

　　隨著妊娠進(jìn)展，妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)的碳水化合物代謝率不斷增高，胰島素的分泌量也代償性增多，以維持其糖代謝平衡。妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)的抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤(pán)生乳素（HPL  human  Placental  Lactogen）、雌激素、孕激素、皮質(zhì)醇和胎盤(pán)胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨著孕周增加而降低。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，若胰島素的分泌功能不足，則不能適應(yīng)這些生理代償變化或不能維持這一生理代償變化而導(dǎo)致血糖升高，將表現(xiàn)為糖耐量試驗(yàn)異常甚或糖尿病，稱為妊娠期糖尿病。此類(lèi)孕婦多數(shù)于分娩后，糖耐量試驗(yàn)可恢復(fù)正常，僅30%以下的妊娠期糖尿病的患者在產(chǎn)后的5-10年隨訪中轉(zhuǎn)為真性糖尿病。

　　     妊娠期腎排糖閾下降，腎小球重吸收功能降低，故約有95%的正常孕婦的尿中可以測(cè)出尿糖，亦即所謂有“腎性糖尿”。在妊娠最后4周，由于乳腺能產(chǎn)生乳糖，而乳糖在體內(nèi)又無(wú)排糖閾，分泌后自尿中排出，亦即有“乳糖尿”；換言之，妊娠期被發(fā)現(xiàn)有“尿糖”并不一定提示有糖尿病；或者“尿糖”陽(yáng)性程度并不提示其嚴(yán)重程度。另外，妊娠以后隨著妊娠期的發(fā)展，母體內(nèi)各種內(nèi)分泌激素，如性激素、生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素以及甲狀腺素的分泌量均有增多。同時(shí)胎盤(pán)還分泌胎盤(pán)生乳素（hPL）。這些激素在周?chē)M織中都有抗胰島素的作用。從而使到母體血糖有適當(dāng)?shù)纳咭詽M足胎兒對(duì)糖的需要量的不斷增加。

　　2.氨基酸：胎兒血內(nèi)氨基酸濃度較母血高，能逆濃度的方向轉(zhuǎn)運(yùn)，需要消耗能量，只能通過(guò)胎盤(pán)膜的主動(dòng)運(yùn)輸功能。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)（左旋）天然氨基酸，較其右旋異構(gòu)體運(yùn)輸速度要快，說(shuō)明有特異的分子立體結(jié)構(gòu)選擇性，運(yùn)輸機(jī)理可能與葡萄糖相似，是通過(guò)酶載體系統(tǒng)進(jìn)行的。通過(guò)同位素示蹤觀察，可看到標(biāo)記氨基酸很快進(jìn)入胎兒體內(nèi)并合成蛋白質(zhì)，多肽在胎兒血液中較少，可能在胎盤(pán)膜內(nèi)水解，以氨基酸形式進(jìn)入胎兒血液循環(huán)。胎兒在妊娠后半期生長(zhǎng)速度快，在孕6個(gè)月之后對(duì)蛋白質(zhì)需要量大增。因此，高蛋白營(yíng)養(yǎng)對(duì)于妊娠后半期孕婦有重要意義，不僅影響胎兒出生體重，也為胎兒骨骼的良好發(fā)育所必需，但是先決條件是胎盤(pán)膜要有對(duì)氨基酸的正常運(yùn)輸功能。妊娠高血壓疾病（既往稱為妊高征或妊娠中毒癥），尤其是子癇前期和子癇患者這方面的功能下降，胎兒血液中氨基酸濃度低落，加上鈉的運(yùn)輸速度減慢，氧的彌散量減少，使胎兒發(fā)育緩慢，嚴(yán)重者可發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育停止，直至胎死宮內(nèi)。

　　3.脂類(lèi)：進(jìn)入胎兒體內(nèi)的數(shù)量較少，大量在胎盤(pán)膜分解，至胎兒體內(nèi)重新合成。醋酸鹽很容易通過(guò)胎盤(pán)膜，但膽固醇、脂肪酸、磷脂等運(yùn)輸速度很慢。

　　4.維生素：水溶性維生素，如B1、B2、B6、B12及C等，較容易通過(guò)胚胎膜，在胎兒血液中濃度比母血高，顯然是通過(guò)胎盤(pán)膜主動(dòng)運(yùn)輸過(guò)程促進(jìn)有效濃縮所致。脂溶性維生素A以胡蘿卜素運(yùn)入胎體，在轉(zhuǎn)化成維生素A。其它維生素D、E、K可進(jìn)入胎體，但運(yùn)輸率極低。

　　對(duì)于檢查到尿糖陽(yáng)性的孕婦，醫(yī)生就要求孕婦再做“糖耐量試驗(yàn)”， 那么“糖耐量試驗(yàn)”是怎么做的呢？又是怎么來(lái)判斷是否妊娠期糖尿病呢？在醫(yī)學(xué)教科書(shū)上是這樣規(guī)定做“糖耐量試驗(yàn)”的方法和判斷妊娠期糖尿病的：

　　        尿糖測(cè)定  尿糖陽(yáng)性者應(yīng)除外妊娠期生理性糖尿，需做空腹血糖及糖耐量試驗(yàn)確診。在做“糖耐量試驗(yàn)”前可以做“糖篩查”。

　　做“糖篩查”或“糖耐量試驗(yàn)”和檢測(cè)“空腹血糖”必須注意的是在做檢查的前一天晚上八點(diǎn)鐘以后就不要進(jìn)食和飲水（飲料），禁食12小時(shí)（亦即翌日上午8時(shí)）后做檢查，否則會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。

　　糖篩查：孕婦應(yīng)在妊娠24-28周左右進(jìn)行糖篩查。方法是將50克葡萄糖粉溶于200毫升水中，5分鐘內(nèi)喝完。從開(kāi)始服葡萄糖水的時(shí)候計(jì)時(shí)間，相隔1小時(shí)抽靜脈血測(cè)血糖值，若等于或高于7.8mmol/L(140mg/dl)為葡萄糖篩查陽(yáng)性，若等于或高于11.2mmol/L(200mg/dl)的孕婦，為妊娠期糖尿病（GDM   Gestational Diabetes  Mellitus )的可能性極大。對(duì)糖篩查異常的孕婦檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（亦即口服糖耐量試驗(yàn)）。

　　口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT  Oral Glucose  Tolerance  Test）：糖篩查陽(yáng)性者，行75g糖耐量試驗(yàn)。方法是首先需要禁食12小時(shí)后，在服葡萄糖之前抽血測(cè)空腹血糖。再口服葡萄糖75克（溶于200毫升水中）。在服葡萄糖溶液開(kāi)始計(jì)算時(shí)間，相隔1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)分別抽血檢測(cè)血糖。四次檢測(cè)血糖的正常值是空腹血糖不高于5.6mmol/L（100mg/dl)、1小時(shí)血糖不高于10.5mmol/L(190mg/dl)、2小時(shí)血糖不高于9.2mmol/L(165mg/dl)、3小時(shí)血糖不高于8.0mmol/L(145mg/dl)。若其中有任何兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上超過(guò)正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅一點(diǎn)高于正常值，診斷為糖耐量受損。

　　妊娠期糖尿病的概念               

　　妊娠期糖尿病（GDM  Gestational Diabetes  Mellitus )系指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常。發(fā)生率為1%―5%，其診斷標(biāo)準(zhǔn)只需符合下列任何一項(xiàng)即可：

　　（1）口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果兩次異常。

　　兩次空腹血糖>5.8mmol/L (105mg/dl)；任何一次血糖>11.1mmol/L(200mg/dl)，且再測(cè)空腹血糖>5.8mmol/L(105mg/dl)。

　　妊娠合并糖尿病的概念

　　妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為臨床糖尿病者。

　　被診斷為糖耐量受損者，應(yīng)該在進(jìn)一步檢測(cè)糖化血紅蛋白。

　　無(wú)論是妊娠合并糖尿病，還是妊娠期糖尿病其治療目標(biāo)必須是：保證母體和胎兒必須營(yíng)養(yǎng)；維持正常血糖水平；保持正常的體重增加。孕早期糖尿病孕婦需要熱卡與孕前相同。孕中期以后，每周熱量增加3%―8%，其中碳水化合物占40%―50%、蛋白質(zhì)20%―30%、脂肪30%―40%。（控制餐后一小時(shí)血糖值在8mmol/L以下）。