張順華 趙家良

　　摘要

　　目的： 了解SS（Sjogren syndrome，SS）患者眼部臨床特征，并評價Schirmer試驗、淚膜破碎時間（BUT）和角結膜染色在確定SS中的臨床意義。

　　方法： 選擇初次確診的原發性SS患者62例，依次進行外眼以及裂隙燈活體顯微鏡眼前節檢查、Schirmer Ⅰ試驗、BUT、熒光素角膜染色、麗絲胺綠結膜染色，并選擇62例正常人作為對照，進行相同的檢查。北京協和醫院眼科張順華

　　結果： 取SS患者左眼右眼數據分別進行分析，各項檢查數值左右眼無顯著性差異。取SS組與對照組右眼數據進行分析，以Schirmer值≤5mm/5min為標準，67.7%SS患者表現出淚液分泌功能障礙，以BUT≤5S作為標準，83.9%SS患者具有淚膜不穩定的表現，以角結膜染色評分數值大于4分為標準，87.1%SS患者明確具有干眼病的眼表損傷體征，3項檢查特異性依次為83.3%、86.7%和91.9%。

　　結論： SS患者干眼病檢查表現出明顯異常，在診斷意義上角結膜染色評分大于BUT檢查，BUT檢查進而大于Schirmer試驗。

　　[關鍵詞] SS、干眼

　　Dry Eye Characteristic of  Sjogren Syndrom Patients

　　Zhang Shun～hua, Zhao Jia～liang

　　Chinese Academy of Medical Sciences }Peking Union Medical College, Department of Ophthalmology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730,China

　　Corresponding author：Zhang Shunhua. pumchzhang@hotmail.com

　　[Abstract]  Objective  The goals of this study were to get distributions of Schirmer test, BUT and ocular stain of SS patients and compare the discriminatory ability of the three tests.  Methods 62 first time diagnosed patients and 62 normal controls were included and regular eye examination, Schirmer Ⅰtest, BUT, ocular staining were performed. Result  Data of right eye of each testee was analysed.  67.7% SS patients have reduced lacrimal tear secretion, 93.5% have tear film instability and 87.1% have obvious ocular surface damage. Specificities of tests above are 83.3%、86.7%和91.9%. Conclusion  SS patients have obvious ocular surface abnormities and the sequence of importance of related test is ocular stain,  BUT and Schirmer test..      

　　[Key word] Sjogren syndrome，dry eye

　　引言

　　SS（Sjogren syndrome，SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，眼部干燥是這類患者的重要臨床表現。此外患者還有涎腺受損、功能下降而出現的口干，以及其他外分泌腺、腺體外其他器官受累而出現多系統損害癥狀[1]。干眼病是眼科的常見疾病，造成干眼病的原因眾多，SS是干眼病中的一種特殊類型[2]。目前在SS相關的干眼病的診斷方面還存在諸多問題，首先是目前普遍接受的Schirmer試驗≤5mm/5min和淚膜破碎時間（BUT）≤10秒的干眼病判定標準對SS患者沒有特異性而且比較寬泛，眼科醫生僅能診斷患者是干眼病而不能判斷患者有多大可能是SS患者。我們希望通過對SS患者以及與之年齡性別匹配的正常人進行干眼特征分析，確定一個界點即異常標準同時具有較高的敏感性和較高的特異性能夠將SS患者和正常人最大限度的區分開來。此外經典的van Bijsterveld角結膜染色評分法提出已有40年之久，一直應用于SS的診斷。但是這一方法有很多不足之處，首先是缺乏量化的描述，檢查者間差異大，此外隨著新的結膜染色劑麗絲胺綠的出現，孟加拉紅這種刺激性極強的染色劑不再適用于干眼病患者的檢查，因而對于SS患者有必要采用新的更加安全舒適的檢查方法以及制定新的可操作性更強的評分標準。我們對北京協和醫院風濕免疫科首診明確診斷的原發性SS患者62例，以及62例正常對照者進行了干眼病相關的檢查，分析SS患者的眼部臨床特征，并對各種檢查的確診SS的標準和臨床意義進行了分析。

　　1對象與方法

　　1.1研究對象 北京協和醫院風濕免疫科首診明確診斷的SS患者62例作為研究組，同時選取62位正常人作為對照組。SS患者入選標準為：1）首次由于口干或眼干癥狀來風濕免疫科就診的患者；2）根據2002年SS國際分類（診斷）標準明確診斷為原發性SS[1]者；3）尚未進行全身和眼部治療者。排除標準：1）眼科檢查發現眼瞼異常、內翻倒睫、瞼緣炎、結膜炎、淚小點阻塞、角膜瘢痕、角膜潰瘍者；2）1wk內曾經戴用過角膜接觸鏡者；3）已經開始干眼病治療或者正在使用治療其他眼部疾病的滴眼液者。對照組為性別組成與SS組相同、年齡在35～70歲的正常人，入選標準為無任何系統疾病、由于屈光不正或玻璃體混濁來眼科常規檢查者以及體檢中心常規體檢者。符合標準試驗組SS患者62例，女性59例，男性3例，年齡35～63（52±11）歲。正常對照組62例中女性59例，男性3例，年齡35～69（49±13）歲。試驗組和對照組之間年齡差異無顯著的統計學意義（t=1.37，p＞0.05）。

　　1.2 方法 對每位受試者依次進行裂隙燈活體顯微鏡眼前節檢查、Schirmer Ⅰ試驗、測量淚膜破碎時間、熒光素角膜染色、麗絲胺綠結膜染色。1）Schirmer試驗 使用美國EagleVision生產的標準Schirmer濾紙條，將濾紙條置于下瞼緣外側1/3，記錄5min時濾紙條浸濕長度，不足5min濾紙全部浸濕者記錄為大于35mm/5min。 2) BUT  10g/L熒光素鈉溶液滴眼后約1分鐘檢查，令患者眨眼后保持睜眼狀態在鈷藍光下觀察并記錄首個干燥斑出現時間，連續檢查3次取平均值。3)熒光素角膜染色 滴用10g/L熒光素鈉滴眼后約1分鐘在鈷藍光下觀察角膜著染點數量、同時觀察著染點有無融合、有無分布于瞳孔區（角膜中央直徑4mm范圍）、有無絲狀角膜炎表現。評分標準：1～6個著染點計為1分，7～30個著染點計為2分，＞30個著染點計為3分，出現著染點融合、分布于瞳孔區或出現絲狀角膜炎則每種表現加1分，角膜染色分值最高為6分。4)麗絲胺綠球結膜染色在熒光素角膜染色后滴用10g/L麗絲胺綠溶液，通過裂隙活體顯微鏡黃色濾片觀察結膜著染點及其數量。評分標準依據Oxford計分法對鼻側和顳側球結膜分別計分后求和[3]，0～9點計為0分，10～30點計為1分，31～100點計為2分，＞ 100點計為3分，鼻側顳側評分求和后最高為6分。熒光素角膜染色和麗絲胺綠結膜染色的評分相加后，總分最高為12分。

　　2.3統計及分析方法 對SS組與對照組Schirmer,BUT數值分布區間進行統計，對兩組角結膜染色評分進行t檢驗。根據SS組與對照組數值分布計算不同診斷標準時Schirmer,BUT和角結膜染色評分進行敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值。

　　2結    果

　　2.1 Schirmer I 試驗  SS組患者右62眼中42眼（67.7%）SchirmerⅠ試驗數0～5mm/min，19眼（30.6%）6～35mm/5min，1眼(1.6%)＞35mm/5min。左62眼中39眼（62.9%）SchirmerⅠ試驗數0～5mm/min之間， 23眼（37.1%）6～35mm/5min， 0眼＞35mm/5min（圖1）。左右眼頻率圖峰值均位于3mm/5min。以Schirmer值≤5mm/5min作為淚液分泌功能障礙標準，則SS組患者中67.7%右眼和62.9%左眼表現出淚液分泌功能異常。SS組Schirmer數值分布集中，在3mm/5min處形成峰值，對照組Schirmer數值分布彌散，在Schirmer值為8mm/5min和大于35mm/5min處形成峰值。對照組右62眼中5眼（8.1%）SchirmerⅠ試驗數0～5mm/min，20眼（32.3%）6～10mm/5min，31眼（50.0%）10～35mm/5min， 6眼(1.6%)＞35mm/5min（圖2）。  以Schirmer值≤5mm/5min為標準[4]，Schirmer試驗檢出SS患者的敏感性為67.7%，特異性為91.9%，陽性預測值為89.4%，陰性預測值為74.0%。若以Schirmer值≤10mm/5min為標準，則Schirmer試驗檢出SS患者的敏感性為85.5%，特異性為59.7%，陽性預測值為67.9%，陰性預測值為80.4%。

　　圖1 SS患者左右眼Schirmer數值頻數