摘要：肺膿腫又稱肺膿瘍。肺膿腫是一種肺內化膿性和有空洞形成的病變。急性肺膿腫多數可經藥物治療而愈，但如治療不及時，不徹底，則可轉為慢性肺膿腫，則需有賴于外科手術治療。

上海遠大心胸醫院胸外科王強

肺膿腫又稱肺膿瘍。肺膿腫是一種肺內化膿性和有空洞形成的病變。急性肺膿腫多數可經藥物治療而愈，但如治療不及時，不徹底，則可轉為慢性肺膿腫，則需有賴于外科手術治療。

病因學

肺膿腫的發生和發展，常有以下三個因素：①細菌感染；②支氣管阻塞；③全身抵抗力減低。

臨床常見的病因有兩大類：血源感染和氣管感染。血源感染，主要由敗血癥及膿毒血癥引起，病變廣泛常為多發，主要采用藥物治療。氣管感染主要來自呼吸道或上消化道帶有細菌的分泌物，在睡眠、昏迷、酒醉、麻醉或癲癇發作、腦血管意外之后，被吸入氣管和肺內，造成小支氣管阻塞，在人體抵抗力減低的情況下，就會誘發肺膿腫。

病理改變

支氣管阻塞遠側端的肺段發生肺不張及炎變，繼而引起肺段血管栓塞產生肺組織壞死及液化，周圍的胸膜肺組織發生炎性反應，終于形成一個有一定范圍的膿腫。膿腫形成后，經過急性和亞急性階段，如支氣管引流不通暢，感染控制不徹底，則逐步轉入慢性階段。在感染的反復發作，交錯衍變的過程中，受累肺及支氣管既有破壞，又有組織修復；既有肺組織的病變，又有支氣管胸膜的病變；既有急性炎癥；又有慢性炎癥；主要表現為肺組織內的一個膿腔，周圍有肺間質炎及不同程度的纖維化，相關的支氣管產生不同程度的梗阻和擴張。

慢性肺膿腫有以下三個特征：①膿腫部位開始時多居有關肺段或肺葉的表淺部；②膿腔總是與一個或一個以上的小支氣管相通；③膿腫向外蔓延擴展，到晚期則不受肺段、肺葉界限的限制，而可跨段、跨葉、形成相互溝通的多房腔的破壞性病灶。

慢性肺膿腫由于胸膜粘連，粘連中形成側支循環，血流方向是自血壓較高的胸壁體循環流向血壓較低的肺循環。臨床在其體表部可聽到收縮期加重的連續性血管雜音。凡有此雜音者術中出血量較大，應有充分補血和止血技術方面的準備。慢性肺膿腫病人經久咳嗽、咯血、膿痰，全身有中毒癥狀，營養狀況不良，呼吸功能受損、貧血、消瘦、浮腫、杵狀指等。

肺膿腫發病急劇，往往有上呼吸道感染、肺炎、支氣管炎以及口腔病灶等經過。初期癥狀包括發冷發燒、全身不適、胸痛、干咳等。經藥物治療，急性癥狀有好轉，但未能全部消除，逐步轉為慢性肺膿腫，主要癥狀為咳嗽、咳膿痰、咯血、間斷發熱及胸痛等。其咳痰量多、粘稠、膿性、有臭味。

體格檢查患者肺部叩診呈濁音，聽診有各種羅音及管性呼吸音，少數病例可聽到胸膜粘連血管雜音。病程較久者常有杵狀指。

除分析病史、癥狀及體格檢查，必須進行X線檢查。胸部平片可見肺部空洞性病灶，壁厚、常有氣液面，周圍有浸潤及條索狀陰影，伴胸膜增厚，支氣管造影對有無合并支氣管擴張及病變切除的范圍都有很大幫助。對有進食嗆咳者應行碘油或鋇餐食管造影檢查，明確有無食管氣管瘺；若需與肺癌鑒別時需做支氣管鏡取活組織檢查。

治療肺膿腫病期在三個月以內者，應采用全身及藥物治療。包括抗生素全身應用及體位引流，局部滴藥、噴霧及氣管鏡吸痰等。經上述治療無效則考慮外科手術治療。

手術適應癥：

1、病期在三個月以上，經內科治療病變未見明顯吸收，而且持續或反復發作有較多癥狀者。

2、慢性肺膿腫有突然大咯血致死的威脅，或大咯血經積極藥物治療仍不停止者，應及時手術搶救。

3、慢性肺膿腫如因支氣管高度阻塞而感染難以控制者，應在適當準備后進行肺切除。

4、慢性肺膿腫與其他病灶并存，或不能完全鑒別，如結核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治療。

術前準備：包括改善病人全身情況，加強營養，間斷輸血，全身用抗生素，體位排痰，局部噴霧，氣管內滴藥等。經住院3～6周準備，痰量減少至每天50ml以下；痰由黃膿稠變為白粘稀薄；食欲、體重有所增加；血紅蛋白接近正常，體溫脈搏趨于平穩，則可進行手術。

手術范圍：肺膿腫的手術難度大、出血多，病變往往跨葉，手術范圍不宜太保守，盡可能不做肺段或部分肺葉切除，而多數是超過肺葉范圍，甚至需要全肺切除。

手術并發癥：常見的有失血性休克，支氣管瘺及膿胸、吸入性肺炎、食管瘺等。

其預后，大多數慢性肺膿腫經外科治療療效滿意，癥狀消失，并恢復正常工作。

治療肺膿腫病期在三個月以內者，應采用全身及藥物治療。包括抗生素全身應用及體位引流，局部滴藥、噴霧及氣管鏡吸痰等。經上述治療無效則考慮外科手術治療。