（一）ARVC定義

　　致心律失常右室心肌病/心肌發育不良（ARVC/ARVD，以下簡稱ARVC）是一種以纖維脂肪組織替代右室心肌形成的遺傳性心肌病（cardiomyopathy，CMP），使患者易于發生致命性心律失常和緩慢進展的心室功能障礙。

　　（二）ARVC流行病學

　　在普通人群中，ARVC的估計患病率大約是1/2000到1/5000左右；男性較女性患病更多，大約為3:1。ARVC是年輕人和運動員發生心源性猝死（SCD）的第二位最常見原因，大約占到65歲以下未明確的心臟病死因的10％。該病首發的中位年齡大約是29歲，很少在12歲以前或60歲以后首發。最常見的癥狀是心悸和暈厥，分別占到患者主訴的27％和26％，值得注意的是致命性心律失常和SCD也可為該病的首發癥狀。

　　（三）ARVC自然病程

　　ARVC常常是一種進展性的病程。在該病的早期，結構改變可能不明顯或者局限在右室局部。最常見的三個受累部位是：動脈圓錐前壁，右室心尖和右室三尖瓣下基底側，組成了所謂的“發育不良三角（triangle of dysplasia）”，被認為是ARVC的標志。ARVC導致右室擴張和室壁瘤。隨著疾病進展，會進一步累及右室游離壁，左室也會受累。

　　ARVC經典型（右優勢型）的自然病程可根據癥狀和結構異常的進展分為4個階段：

　　1.隱匿期：亞臨床無癥狀期，有輕微或無可檢測的右室結構異常，但此期仍可發生SCD。

　　2.明顯電紊亂期??：有心悸、暈厥和典型的勞力誘發的右室起源癥狀性室性心律失常，心律失常可包括室性早搏、非持續性室速（左束支阻滯LBBB形）甚至室顫致心臟驟停。

　　3.右室衰竭期：由于纖維脂肪組織替代心肌所致的右室心肌減少引起右室功能障礙，甚至可導致泵衰竭。

　　4.雙心室衰竭：是累及室間隔和左室導致充血性心衰的晚期階段。可形成心腔內血栓，尤其是在右室室壁瘤時或房顫時的心房中。

　　該疾病最后的表型會類似于晚期的擴張性心肌病，難以鑒別。

　　二、ARVC病因、發病機制和分類

　　（一）病因和發病機制

　　家族性的ARVC占到所有病例的30-50％，因此該病被認為是遺傳性心肌病，通常是常染色體顯性遺傳，伴有不同的表型，但也有常染色體隱性遺傳的如Naxos病和Carvajal綜合征。

　　目前其發病機制考慮是遺傳性細胞間連接功能缺陷所致的心肌細胞粘附障礙，通常發生在橋粒連接、粘著連接或者縫隙連接水平，它們是組成閏盤的重要結構。

　　橋粒具有復雜的結構，包括一系列粘附分子家族例如鈣粘素（橋粒芯蛋白DSG和橋粒膠蛋白DSC）和連環蛋白（plakophillin、plakoglobin），它們的主要作用是連接細胞內骨架的中間絲和細胞外橋粒連接。目前已經在ARVC中確認了一些突變的編碼橋粒蛋白的基因，主要在5個基因位點：plakophilin-2（PKP2），DSP，DSG2，DSC2和JUP，最后一個位點基因是導致上述的常染色體隱性遺傳ARVC（Naxos病），研究報道ARVC總體突變檢出率為39.2％，而其中PKP2是最常見受影響的，檢出率據報道為10-45％。

　　ARVC也與一些不太常見的非橋粒基因突變相關：如TGFβ3，心臟ryanodine受體，跨膜蛋白43（TMEM43），腫瘤蛋白p63（TP63），結蛋白，核纖層蛋白A/C（LMNA），α T連環蛋白（CTNNA3）和受磷蛋白。因此到目前為止，在12個基因中發現了超過800種遺傳學變異，盡管只有其中300中是明確致病的。

　　（二）疾病表現分類譜

　　該病的分類表現主要由以下三種：

　　經典型ARVC（classic，占39％）、左室優勢型（leftdominant，占5％）、雙心室受累型（biventricular，占56％）。

　　1.經典型ARVC

　　眾所周知的經典型ARVC特征是右室/左室容積比例增加，右室受累更嚴重，左室受累可能是后期的并發癥。臨床標志是前壁T波倒置和LBBB型室性心律失常。

　　2. 左優勢型心律失常心肌病

　　左優勢型心律失常心肌病（LDAC）是最近被描述的新類型。LDAC特征是累及左室的纖維脂肪組織替代，主要呈一個環繞室間隔右側和心肌外側1/3范圍的環形帶。該型主要是左室受累，具有以下一些特征：左室運動異常，心腔擴大，收縮障礙和釓增強延遲。相關臨床特征是右束支阻滯型室性心律失常，下側壁T波倒置。

　　3.雙心室致心律失常心肌病

　　致心律失常心肌病的雙心室亞型被定義為早期的、右室和左室平行受累。然而只有少量的病例顯示出雙側局限結構異常；晚期病例出現雙心室擴張和收縮障礙的特點。臨床表現通常以右優勢型和左優勢型復合為特點。LBBB和RBBB型室性心律失常都可能發生，至少15％的病例顯示出以上兩者期前收縮形態。在病程的全程，右室/左室容積比都是接近1。

　　無論最初是右優勢還是左優勢，最后都會發展為雙心室障礙。

　　三、診斷標準

　　缺乏金標準，目前根據2010年診斷標準

　　項目

　　主要標準

　　次要標準

　　右室

　　收縮功能

　　和結構

　　二維超聲：

　　右室局部無運動、運動障礙或室壁瘤，伴下列表現之一（舒張末期）：

　　1.胸骨旁長軸(PLAX) RVOT≥32mm

　　2.胸骨旁短軸(PSAX) RVOT≥36mm

　　3.面積變化分數(FAC)≤33％

　　MRI：

　　右室局部無運動/運動障礙或右室收縮不同步，伴下列表現之一：

　　1.右室舒張末容積（RVEDV）/BSA ≥110ml/m2（男）或≥100 ml/m2（女）

　　2.右室射血分數（RVEF）≤40％

　　右室造影：

　　右室局部無運動、運動障礙或室壁瘤

　　二維超聲：

　　右室局部無運動或運動障礙，伴下列表現之一（舒張末期）：

　　1.PLAX RVOT ≥29且＜32mm

　　2.PSAX RVOT ≥32且＜36mm

　　3.面積變化分數（FAC）＞33％且≤40％

　　MRI：

　　右室局部無運動/運動障礙或右室收縮不同步，伴下列表現之一：

　　1.RVEDV/BSA≥100且＜110ml/m2（男）或≥90且＜100ml/m2（女）

　　2.RVEF＞40％且≤45％

　　組織特征

　　至少一份心內膜心肌活檢標本形態學分析顯示殘余心肌細胞<60％（或估計<50％），伴右室游離壁心肌組織為纖維組織所替代，伴或不伴脂肪組織替代

　　至少一份心內膜心肌活檢標本形態學分析顯示殘余心肌細胞60％-75％（或估計50％-65％），伴右室游離壁心肌組織為纖維組織所替代，伴或不伴脂肪組織替代

　　復極化異常

　　右胸導聯（V1、V2、V3）T波倒置（14歲以上，除外完全性右束支傳導阻滯QRS≥120ms）

　　1.V1、V2導聯T波倒置（14歲以上，除外完全性右束支傳導阻滯），或V4、V5、V6導聯T波倒置；

　　2.V1～V4導聯T波倒置（14歲以上，伴完全性右束支傳導阻滯）；

　　去極化異常

　　右胸導聯（V1～V3）Epsilon波（QRS波終末部至T波起始部之間重復出現的低電壓信號）

　　1.標準心電圖QRS<110ms情況下，SAECG至少1/3參數出現晚電位；

　　2. 濾過QRS（fQRS）時限≥114 ms；

　　3. QRS終末低于40μV部分(低電壓信號)時限≥38 ms；

　　4.終末40ms均方根電壓≤20μV；

　　5.V1、V2或V3導聯QRS終末激動時限≥55 ms（自S波最低點至QRS末端，包括R’波），除外完全性右束支傳導阻滯

　　心律失常

　　持續性或非持續性左束支傳導阻滯型室性心動過速，伴電軸向上（II、III、aVF導聯QRS負向或不確定，aVL導聯正向）

　　1.持續性或非持續性RVOT型室速，即LBBB型伴電軸向下（II、III、aVF導聯QRS正向，aVL導聯負向），或電軸不明確；

　　2.Holter示24h室性早搏＞500個

　　家族史

　　1.一級親屬中按現行診斷標準有明確診斷為ARVC/D的患者；

　　2.一級親屬中有經尸檢或手術確診為ARVC/D的患者；

　　3.經評估明確患者具有與ARVC/D發病相關或可能相關的致病突變

　　1.一級親屬有ARVC/D病史但無法證實其是否符合現行工作組診斷標準；

　　2.一級親屬有可疑ARVC/D引起的早年猝死（<35歲）；

　　3.二級親屬中有經病理學證實或符合現行工作組診斷標準的ARVC/D患者。

　　明確ARVC/D診斷條件：具備2項主要標準，或1項主要標準加2項次要標準，或4項次要標準；

　　臨界ARVC/D診斷條件：具備1項主要標準和1項次要標準，或3項不同分類的次要標準；

　　疑似ARVC/D診斷條件：具備1項主要標準或2項不同分類的次要標準。

　　四、鑒別診斷

　　對于那些出現陣發暈厥、頻發室早或者室速卻無明確心臟疾病的患者均應考慮ARVC診斷。主要需要進行鑒別的疾病如下：

　　（一）特發性右室流出的室速（ROVT）：

　　ROVT是一種無結構性心臟病的良性疾病。早期的ARVC因為缺乏結構改變，很難與ROVT相鑒別。評分系統有助于鑒別二者。ROVT的鑒別點是：非家族性的、無ARVC特征性心電圖改變（V1-V3倒置T，epsilon波，QRS時限＞110ms），心臟核磁共振和系統性隨訪有助于鑒別右室異常

　　（二）Brugada綜合征

　　類似于ARVC，Brugada綜合征也是一種遺傳性心律失常，常是常染色體遺傳，可因惡性心律失常致SCD。其典型的心電圖特征為胸前導聯J波、影像學檢查無右室形態異常可與ARVC相鑒別。

　　（三）擴張性心肌病

　　擴心病可能很難與ARVC鑒別，尤其是在晚期ARVC雙心室受累時。在沒有典型ARVC特征（右室室壁瘤，球形擴張）出現時，這兩者很難或幾乎不可能區分。

　　（四）心肌炎

　　心肌炎可類似于ARVC，尤其是心肌炎使得右室受累時。心肌炎可導致結構異常，包括微小室壁瘤，和類似于ARVC的心律失常表現。此外類似于ARVC的病理學表現，心肌炎時會出現炎性浸潤，心肌壞死，纖維或者纖維脂肪組織代替。新的工具如三維電解剖標測配合標準心內膜活檢可改進臨床診斷的精準性。

　　（五）結節病

　　結節病心臟受累是可類似于ARVC，使得準確鑒別很困難。心臟結節病應在以下情況下考慮：伴隨相應的縱膈淋巴結病，心外結節病，高度房室傳導阻滯和影像學提示的室間隔瘢痕。因為肉芽腫浸潤的斑片狀進展，全右室的運動減弱或局部室壁運動異常都會出現。心臟核磁排除心肌脂肪浸潤這一ARVC特征可有助于懷疑結節病，但診斷準確性與疾病不同病程的心臟核磁資料有關。心內膜活檢也適用于某些疑難病例。

　　（六）其他疾病包括：

　　1.冠心病和心梗可累及雙心室和模仿ARVC的某些方面；2.肺動脈高壓（導致右室壓力超負荷改變），顯著的三尖瓣反流（右室容量超負荷改變）均可導致右室擴張和功能障礙；3.先天性心臟病如Uhl's anomal（一種伴有右室心肌丟失和右室羊皮紙樣外觀罕見的先天性心臟病）和修復的法洛四聯癥，4.心內左向右分流（房間隔缺損和異常的肺靜脈分流）會導致右室容量超負荷。這些診斷有可能被標準的心臟彩超忽略，但經食道超聲和心臟核磁共振可提高診斷準確性。

　　五、治療和管理

　　（一）ICD植入

　　對于ARVC患者，預防SCD是最重要的。心臟驟停病史、暈厥、年輕發病、惡性家族史、參加競爭性運動、室性心律失常、嚴重右室障礙、左室受累、QRS離散均是危險因素。

　　兩項近期的研究嘗試明確ARVC患者在植入ICD一級預防后預測ICD治療的情況，將近一半的患者接受了合適的ICD放電干預。而這些研究中，患者有家族先證者、不能解釋的暈厥發作、可電生理誘發的室性心律失常、Holter監測發現非持續室速都是預測合適放電的獨立預測因子。總之，根據國際指南和專家共識，在有猝死幸存史和陣發室速的ARVC患者植入ICD預防猝死是Ⅰ類適應癥，B級證據。而在不可解釋暈厥、非持續性室速、猝死家族史、左室累及的患者考慮為中度SCD風險，植入ICD為Ⅱa類適應癥，C級證據。目前對無癥狀患者要根據實際情況而定。

　　電生理程序性誘發室速預測ICD放電治療在ARVC患者中應用的地位尚存在爭議，在DarvinⅡ研究中，這種測試在預測ICD放電是否適合方面準確性很差。一項最近的包括18項隊列研究共610例患者的meta分析表明ICD植入對ARVC患者一級或二級預防的合適放電率為每年9.5％。

　　Corrado等對ICD改善ARVC生存率方面的研究闡明了ICD植入后能改善患者無室顫/撲的生存率，預測死亡率下降23％（48個月觀察）。

　　（二）射頻消融

　　在ARVC患者中，藥物治療和射頻消融治療不可以考慮為是一種明確的治療室速的方案，它們也不能替代ICD植入，尤其在那些SCD高危患者。對于那些不適合植入ICD或者植入ICD后應用抗心律失常藥物仍不能控制室速而導致ICD頻繁放電的患者，射頻消融是合適的。許多近期的研究提示心外膜和心內膜同步室速標測和消融的辦法是可行的，甚至可以抑制復發室速，雖然技術上要求苛刻。

　　（三）藥物治療

　　抗心律失常藥物治療用于控制ARVC患者的癥狀。聯用β受體阻滯劑和胺碘酮被證明對抑制非持續室速、減少持續性室速發生、預防暈厥、支持ATP治療（抗心律失常起搏，ATP）方面有益處。因此，索他洛爾和胺碘酮是有效的治療持續性室速和室顫的藥物，無論是作為ICD植入后的聯合治療還是在治療那些不適合植入ICD患者，為Ⅱa類適應癥，C級證據。另外，北美ARVC注冊研究發現胺碘酮單獨應用在預防持續性室速或ICD放電方面有良好的效果。但相反地，另一項研究報道了胺碘酮治療與死亡率增加相關，可能是因為其伴有較高的致心律失常風險。

　　β受體阻滯劑和ACEI也用于治療ARVC，尤其是那些雙心室功能障礙和心衰患者，因為二者在其他心肌病中都被證明可減少死亡率和延緩病情進展，但目前尚未有專門在ARVC中應用此類藥物的研究資料。

　　（四）生活教育

　　一般的生活教育措施在ARVC中也是很重要的。尤其是注意避免競技性運動和劇烈的體力活動，這會增加致心律失常風險。

　　（五）心臟移植

　　心臟移植在那些伴有難治性心力衰竭的患者中是合適，一般是那些晚期和嚴重雙心室受累的患者，在部分難治性室性心律失常患者中也是適應癥。