【概述】

　　心肌炎(Myocarditis)指因感染或其他原因引起的彌漫性或局灶性心肌間質的炎性細胞浸潤和其近的心肌纖維壞死或退行性變。主要病原是病毒，其他如細菌、支原體、原蟲、真菌、衣原體以及中毒及過敏等皆可致病。各種病原所致心肌炎病理改變無特異性，心腔皆有擴大，左室尤著；鏡下急性期可見灶性或彌漫性單核細胞浸潤，重型者可見彌漫型心肌壞死，心肌纖維橫紋消失。安徽省兒童醫院心內科江榮

　　【診斷要點】

　　1．臨床表現

　　1/3~1/2病兒發病前數日或1~3周有前驅癥狀，表現為呼吸系統感染或胃腸道癥狀。輕者可無自覺癥狀，僅有心電圖異常。嬰幼兒表現為精神萎靡、哭吵、面色蒼白、乏力、多汗及食欲不振等，哭吵伴面色蒼白呈發作性改變有重要診斷價值。年長兒可自訴頭暈、乏力、胸悶、心悸及心前區不適乃至疼痛。少數病例還可在1～3日內出現心功能不全或突發心源性休克，危及生命。體檢可見面色蒼白，唇周發紺，手足發涼。心尖區第一心音減弱或低鈍。心率增快多見，部分可有心動過緩，常伴心律失常，一般無雜音。有心功能不全的體征。

　　2．輔助檢查

　　實驗室檢查   血清肌酸磷酸同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)及門冬氨酸氨基轉移酶(AST)增高。CK-MB升高可作為早期診斷依據；LDH特異性差，但LDH1高于LDH2或LDH1高于40％則對心肌炎診斷有意義。血清肌鈣蛋白(cTnT, cTnI)增高反映心肌損傷的敏感性和特異性較高。

　　心電圖：T波平坦或倒置，ST段降低，低電壓，心律失常：可有早搏、異位心動過速、傳導阻滯、Q-T間期延長等。

　　超聲心動圖   可見左室擴大，室間隔及左室后壁運動幅度降低，左室射血分數和縮短分數下降。可有少量心包積液和二尖瓣關閉不全。

　　【診斷標準】（1999年全國修訂草案） 

　　臨床診斷依據：⑴ 心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。⑵ 心臟擴大。⑶ EKG改變：以R波為主的2個或以上主要導聯(Ⅰ,Ⅱ,aVF,V5)的ST-T改變持續4天以上伴動態變化，竇房、房室傳導阻滯，完全右或左束支傳導阻滯，成聯律、多型、多源、成對或并行早博，非房室結及房室折返引起的異位心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。⑷ CK-MB升高或cTnI/cTnT陽性。

　　病原學依據：⑴ 確診指標  心內膜、心肌、心包或心包液中病毒學檢查陽性證據。⑵參考依據  糞便、咽拭子或血液中病毒學檢查陽性證據。

　　確診依據：⑴ 具備臨床診斷依據2項，可臨床診斷心肌炎。發病同時或之前1～3周有病毒感染的證據支持診斷。⑵ 同時具備病原學確診依據之一，可確診病毒性心肌炎，具備病原學參考依據之一，可臨床診斷病毒性心肌炎。⑶ 凡不具備確診依據，應給予必要的治療或隨診，根據病情變化，確診或除外心肌炎。

　　【鑒別診斷】

　　1．β受體功能亢進癥   心電圖表現有心動過速和非特異性ST段、T波改變，以學齡期女孩多見。普奈洛爾試驗陽性，口服美托洛爾后心率減慢，ST段、T波恢復正常，且心肌酶檢查在正常范圍。

　　2．急性風濕性全心炎   除有與病毒性心肌炎相似的癥狀外，在心尖區可聞及雜音，部分可聞及奔馬律。心電圖示Ⅰ度房室傳導阻滯，ASO滴度增高，血沉中至重度增快，經抗風濕治療癥狀體征明顯緩解。

　　3.擴張型心肌病   部分擴張型心肌病可由病毒性心肌炎發展而至，一般病毒性心肌炎多急性起病，心電圖以ST-T改變，QRS波低電壓及心律失常多見，且心臟擴大不及擴張型心臟病明顯，但有時仍需經心肌活檢方能確診。

　　【治療要點】

　　1．基礎治療   急性期應臥床休息，盡量保持安靜，減輕心臟負荷。

　　2．抗病毒治療   急性者仍處于病毒血癥階段，應進行抗病毒治療，常選用三氮唑核苷等，重癥心肌炎選用α干擾素。

　　3．針對心肌損害的治療

　　⑴ 大劑量維生素C   每次100～200mg/kg,以10％葡萄糖配成10～12.5％溶液，靜脈滴注，每日1次。

　　⑵ 糖皮質激素   普通型不主張使用。重型心肌炎，CK-MB進行性增高、合并心衰、心源性休克以及致死性心律失常者應早期、足量、短程應用糖皮質激素。常選用氫化可的松10mg/(kg.d)，靜脈滴注，一旦癥狀緩解即減量，或改用潑尼松口服，維持2～4周。可試用靜脈丙種球蛋白。

　　⑶ 促進心肌代謝  1,6-二磷酸果糖(FDP)、ATP、輔酶A、輔酶Q10等。

　　⑷ 其他藥物   中藥生脈飲、黃芪等。

　　⑸ 心力衰竭治療  有心力衰竭者，應予糾正，洋地黃劑量宜偏小，并注意補鉀。

　　⑹ 心律失常治療   可根據心律失常的類型進行相關藥物治療。